Casus 3: bekkenletsel

Casus 3: bekkenletsel

Deze casus toont illustratief, dat met een adequate behandeling / begeleiding „uitzichtslose“ casussen toch tot een goed einde kunnen worden gebracht en dat men dientengevolge met het te vroeg stoppen van de behandeling / begeleiding voorzichtig moet zijn.

Een 16-jarige vrouw raakt betrokken bij een ongeval: met een bromfiets tegen een paal gereden. Vervolgens wordt er vanwege meerdere letsels in de buik een laparotomie verricht (= het operatief openen van de buikholte): een diafragma ruptuur (= een scheur in het middenrif) links, drie mesenterium-scheuren (= drie scheuren van de plooi van het buikvlies) en twee dunne darm perforaties (= twee gaatjes in de dunne darm) worden behandeld. Omdat zich aansluitend een abces ter hoogte van de buik ontwikkeld, welk zich spontaan ontlast, wordt pas ongeveer twee weken later een operatie van het bekken verricht: vanwege een SI-luxatie (= een ontwrichting van het gewricht tussen het heiligbeen en het darmbeen) links en een bekkenfractuur links, bestaande uit twee breuken (afbeelding 1 en 2) wordt er een fixateur interne (= een inwendige fixatie met schroeven en staafjes) geplaatst (afbeelding 3). Deze fixatie kon circa achttien maanden later weer worden verwijderd.

Bekkenletsel Afbeelding 1

Afbeelding 1. Deze bekkenröntgenfoto laat aan de linkerzijde twee breuken van het bekken zien en verder en een toegenomen afstand tussen het heiligbeen en het darmbeen links als uiting van een ontwrichting. De metalen “hechtingen” van de buikoperatie zijn nog te zien.

Bekkenletsel Afbeelding 2

Afbeelding 2.

Bekkenletsel Afbeelding 3

Afbeelding 3. Deze bekkenröntgenfoto laat de status na operatieve behandeling middels de fixateur interne zien.

In het verdere verloop werd er weliswaar röntgenologisch een goede stand ter hoogte van het bekken en het gewricht tussen heiligbeen en darmbeen gezien, echter klachten bleven bestaan. Ofschoon de vrouw nog fors beperkt was ten aanzien van staan, lopen, traplopen en fietsen en er bovendien psychische klachten met betrekking tot het verwerken van de ongevalsgevolgen waren, vonden ongeveer twee jaren na het ongeval toch geen behandelingsactiviteiten meer plaats. Zodoende werd de care manager gevraagd of hij nog iets voor de vrouw kon betekenen; verzocht werd om een diagnostisch onderzoek te verrichten en een behandelplan op te stellen.

Tijdens het poliklinische onderzoek bij de care manager beschrijft de vrouw, dat haar voornaamste klacht de bekkenpijn en de lage rugklachten zonder beenklachten zijn. Zij kan slechts 5 minuten lopen en 5 minuten staan. Het zitten gaat goed. Zij heeft geen behandeling meer, de fysiotherapie was gestopt en had ook niet geholpen. In het verleden had zij 1-maal per week fysiotherapie voor de duur van 30 minuten. Het merendeel van deze 30 minuten bestond uit apparatuurtraining (fiets, loopband, crosstrainer) en verder deed zij nog grondoefeningen. Thuis oefende zij 2-maal per week voor de duur van 10 minuten. Zij deelde verder mede, dat haar psychische problemen minder geworden waren. Haar hobby was vroeger paardrijden, dit kon zij nu niet meer.

Het lichamelijke onderzoek toonde een overgewichtige vrouw (Body Mass Index: ca. 27,5 kg/m2) met een gering hinkend looppatroon en een standsafwijking van de wervelkolom naar rechts. Normale beweeglijkheid van de lumbale en thoracale wervelkolom. Normale littekens achter op de bekkenkam links en rechts. Compressiepijn van het bekken in voorachterwaartse en zijdelingse richting. Drukpijn werd op de symphyse, op de overgang van de lage rug naar het heiligbeen, op het heiligbeen zelf en ter plekke van het gewricht tussen het heiligbeen en het darmbeen, zowel links als ook rechts, angegeven. Aangezien de vrouw verkrampte waren de functietesten van deze gewrichten moeilijk te testen. Heupgewrichten normale beweeglijkheid. Grofneurovasculair onderste extremiteiten normaal.

De röntgenfoto’s van het bekken gemaakt in staande houding van de vrouw ongeveer 1,5 jaren na het ongeval toonden een herstel van de bekkenbreuken met een stabilisatie ter plekke van het gewricht tussen het heiligbeen en darmbeen links en rechts (afbeelding 4).

Afbeelding 4. Deze bekkenröntgenfoto laat de status na het verwijderen van de fixateur interne zien; de breuken van schaambeen en zitbeen links zijn goed genezen en er is tevens een stabilisatie van het gewricht tussen het heilig- en darmbeen links.

Op basis van de ter beschikking staande bevindingen gaf de care manager o.a. het advies voor een intensieve conservatieve behandeling bestaande uit een zowel qualitatief als ook quantitatief goede actieve fysiotherapie, het reduceren van het lichaamsgewicht en het geleidelijk gaan uitbreiden van de bovengenoemde hobby, het paardrijden. Bovendien zou een psychische begeleiding van haar psychische problemen mogelijk zijn.

Nadat de vrouw met dit advies accoord ging, werd zij gedurende twee werkweken door een Nederlandse fysiotherapeute in Duitsland elke dag behandeld. Gedurende deze behandeling kon de vrouw al snel een duidelijke verbetering van haar klachten constateren en op het einde van deze behandeling gaf zij zelfs aan, dat zij geen klachten meer had. De geplande psychologische begeleiding werd door haarzelf als niet meer noodzakelijk geacht en met betrekking tot haar lichaamsgewicht deelde zij mede, dat zij zou beginnen te joggen. Het advies met betrekking tot haar hobby, het paardrijden zou zij eveneens gaan oppakken.

Een half jaar na de fysiotherapie-behandeling in Duitsland geeft de vrouw aan, dat het nog steeds “harstikke goed” gaat; zij werkt 20 uren per week als inpakster. Zij zal binnenkort haar examen doen als nagelstyliste. Zij heeft al eenmaal paard gereden; dit ging goed, wel had ze de volgende dag spierpijn. Zij zal het paardrijden stapje voor stapje gaan uitbreiden.

Resumé:

Deze casus, die gezien het indrukwekkende succes van de fysiotherapie-behandeling bij dit chronische klachtenpatroon van de vrouw, zelfs de bij het care management van deze vrouw betrokken medische en niet-medische personen versteld heeft laten staan, toont zeer illustratief, dat men zeer voorzichtig moet zijn een patient mede te delen, dat gezien het klachtenpatroon het geen zin meer heeft verder te behandelen respectievelijk hij of zij met zijn of haar klachten moet leren leven. De betrokken medici / begeleiders moeten zich, voordat men iemand zoiets mededeelt, vooraleerst vragen, of zij wel, zowel in quantiteit als ook in qualiteit de juiste behandeling / begeleiding hebben gegeven. Dat het daarbij zinvol kan zijn, ook nog een andere medische mening te horen, toont deze casus eveneens illustratief.